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為持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善按病組（DRG）付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，2025年7月起，國家醫(yī)保局啟動了DRG付費(fèi)3.0版分組調(diào)整工作，穩(wěn)步推進(jìn)分組方案優(yōu)化升級。目前，已經(jīng)完成第一階段臨床論證，各項工作有序推進(jìn)。
采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用數(shù)據(jù)，以客觀真實數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)
通過國家醫(yī)保信息平臺采集全國2022-2024年以及2025年1月1日-8月31日的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，形成包含8.2億份病例的大數(shù)據(jù)樣本庫，包括主要診斷、手術(shù)操作、費(fèi)用明細(xì)等信息，用于臨床論證數(shù)據(jù)驗證。臨床論證結(jié)束后，還將以數(shù)據(jù)樣本庫為基礎(chǔ)，使用統(tǒng)計學(xué)方法形成最終分組方案。
公開收集各方意見建議，充分尊重臨床實際
2025年8月開始，國家醫(yī)保局通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”App、微信和支付寶小程序、與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對面座談交流等形式向全社會征求3.0版分組方案調(diào)整的意見建議，并書面向地方醫(yī)保部門征求意見，截至10月底，通過各種渠道收集意見2萬余條。DRG技術(shù)指導(dǎo)組對意見進(jìn)行匯總，逐條對意見進(jìn)行篩選、分析，最終形成有效意見約1.7萬條，涉及124個核心分組，幾乎涵蓋所有臨床專業(yè)，主要集中在腫瘤、重癥、單雙側(cè)手術(shù)、婦產(chǎn)、兒科、老年病、康復(fù)、疼痛、新技術(shù)等方面。
開展臨床論證，確保分組結(jié)果科學(xué)權(quán)威
2026年1月下旬，分骨科、神經(jīng)外科、心臟大血管外科、腫瘤科等30個專業(yè)開展了臨床論證。論證工作呈現(xiàn)四個特點：一是體現(xiàn)部門協(xié)同。3.0版分組調(diào)整中國家醫(yī)保局主動加強(qiáng)與國家衛(wèi)生健康委、國家疾控局等部門協(xié)同，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所相關(guān)專家加入DRG技術(shù)指導(dǎo)組，全程參與具體工作。參與臨床論證的專家由衛(wèi)生健康部門協(xié)調(diào)中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會推薦產(chǎn)生。二是專家科學(xué)權(quán)威。中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會共推薦168名專家參與臨床論證，各專業(yè)組的組長由相關(guān)專業(yè)分會主委或候補(bǔ)主委擔(dān)任，參與論證的專家主任委員34人，副主任委員33人，一些專業(yè)（如泌尿外科）參與論證的專家均為副主委以上委員，確保了臨床論證意見的權(quán)威性。此外，還有近百位來自全國各地醫(yī)院的醫(yī)保、編碼和統(tǒng)計等領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c論證。三是論證專業(yè)更加細(xì)化。根據(jù)意見反映和臨床發(fā)展實際，充分考慮了各專業(yè)組內(nèi)的亞專業(yè)分布，如參與消化內(nèi)科論證的專家分別來自消化內(nèi)鏡、胰腺疾病、肝病、消化道腫瘤、炎癥性腸病等亞專業(yè)，實現(xiàn)了專業(yè)領(lǐng)域的有效覆蓋。四是開展學(xué)科交叉論證。針對單雙側(cè)手術(shù)分組、新技術(shù)應(yīng)用、重癥醫(yī)學(xué)等臨床高度關(guān)注的問題，統(tǒng)籌重癥醫(yī)學(xué)專家參與到神經(jīng)外科、心血管外科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)的論證工作，通過學(xué)科交叉論證，更加貼合重癥醫(yī)學(xué)臨床特點。
下一步，國家醫(yī)保局將積極向社會公開第一階段臨床論證相關(guān)情況，邀請部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、專家交流3.0版分組調(diào)整工作進(jìn)展。后續(xù)還將啟動第二階段臨床論證，對部分未達(dá)成一致的意見再次論證，最大程度體現(xiàn)醫(yī)保支付尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床的作用。
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