為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥，積極支持有價(jià)值的新技術(shù)、新藥耗使用，云南探索開展特例單議“雙盲+線上”評(píng)審，破解線下評(píng)審專家難集中、病歷難保管、評(píng)審效率低、公正受質(zhì)疑等諸多困境。2025年前三季度，全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h病例71205條，評(píng)審?fù)ㄟ^60226條，通過率84.58%，受到醫(yī)院和專家好評(píng)。
一、全流程線上評(píng)審，有力提高評(píng)審質(zhì)效
在推行DRG付費(fèi)初期，云南省的特例單評(píng)審主要依靠專家線下集中評(píng)審紙質(zhì)病歷的方式開展，需要醫(yī)院特定時(shí)間報(bào)送病歷和相關(guān)資料，需要受邀專家避開出診時(shí)間向單位集中請(qǐng)假，存在組織繁瑣、各方協(xié)調(diào)成本高的痛點(diǎn)。針對(duì)這些“痛點(diǎn)”，依托醫(yī)保信息平臺(tái)開展全流程線上評(píng)審。一方面，積極推行結(jié)構(gòu)化電子病歷，病歷通過數(shù)字化結(jié)構(gòu)化后上傳，不再需要醫(yī)院線下報(bào)送紙質(zhì)資料，解決好線上審閱問題。另一方面，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)給專家授予特定時(shí)段的平臺(tái)賬號(hào)和評(píng)審功能，專家可充分利用閑隙時(shí)間開展評(píng)審，既不影響工作，又不用跑腿，還提高了效率。同時(shí)，從醫(yī)院申報(bào)—醫(yī)保初審—醫(yī)院申訴——專家復(fù)（終）審，全流程通過線上開展，評(píng)審“背對(duì)背”，實(shí)現(xiàn)過程可追溯，結(jié)果可查看。
二、專家盲抽病歷盲評(píng)，有效提升評(píng)審權(quán)威性
以往從各醫(yī)院抽選的專家評(píng)審相對(duì)固定醫(yī)院的病歷，采取“每年抽一次，一次評(píng)全年”的“面對(duì)面”評(píng)審模式，專家容易受到諸多人情干擾，各組之間通過率也會(huì)出現(xiàn)較大差異等情況。為此，推行“專家盲抽”和“病歷盲評(píng)”的“雙盲”模式。“專家盲抽”就是專家抽選由每年一次變?yōu)槊考疽淮?，由抽取固定醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)槌槿〔煌t(yī)院，由醫(yī)院隨意選派變?yōu)橛舍t(yī)保先明確專業(yè)再重點(diǎn)選取，且各家醫(yī)院明確的專業(yè)不盡相同，確保專家抽取的隨機(jī)性和專業(yè)性?！安v盲評(píng)”就是將病歷推送專家時(shí)由系統(tǒng)盲推，屏蔽醫(yī)院名稱、編碼等識(shí)別性字段，同時(shí)設(shè)置“本院病歷不推送本院專家”規(guī)則，確保病歷推送的隨機(jī)性和回避性原則，專家僅能看到病例數(shù)據(jù)和脫敏后的醫(yī)療文書，保障專家始終專注于病歷本身。“雙盲”評(píng)審的推行，排除了外界對(duì)專家的干擾，杜絕了醫(yī)院找專家“說情”的情況，大大提升了評(píng)審的權(quán)威性。
三、規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)增強(qiáng)評(píng)審的精準(zhǔn)性
針對(duì)前期評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的不同專家對(duì)規(guī)則的理解存在差異，創(chuàng)新藥、創(chuàng)新技術(shù)認(rèn)定缺少標(biāo)，導(dǎo)致相同病例評(píng)審結(jié)果不同的問題，制定印發(fā)《云南省按病組和病種分值付費(fèi)特例單議工作規(guī)則》，對(duì)特例單議申報(bào)、組織、評(píng)審等流程進(jìn)行規(guī)范，并基于醫(yī)保信息平臺(tái)搭建標(biāo)準(zhǔn)化的申請(qǐng)和評(píng)審界面，系統(tǒng)內(nèi)置邏輯規(guī)則，對(duì)申報(bào)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)，如主要診斷與主要手術(shù)操作是否匹配，強(qiáng)制要求填寫關(guān)鍵論證理由，提高申報(bào)病例病案標(biāo)準(zhǔn)化水平。將近年來積累的典型案例、評(píng)審要點(diǎn)梳理成冊，印發(fā)全省醫(yī)保經(jīng)辦和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并以此開展評(píng)前培訓(xùn)，為專家評(píng)審提供統(tǒng)一標(biāo)尺和靈活把握的尺度。同時(shí)為提高特例單議評(píng)審的規(guī)范性，會(huì)同省級(jí)衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展深入討論，研究擬定了符合本省實(shí)際、緊貼臨床的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為全省提供基準(zhǔn)參考。
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